Epistaksis

Epistaksis, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi hekimlerinin oldukça sık rastladıkları acil klinik durumlardan birisidir. Her yıl toplumun % 7-8 inde aktif bir nazal kanama meydana gelmekte ve bunların da ancak % 10 undan azı bu sorun için hekime müracat etmekte ve bunların da ancak % 10 u hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir. Epistaksis 2-10 yaşlar ve 50-80 yaşlar arasında olmak üzere bimodal artış göstermektedir.

Erişkinlere nazaran çocuklarda epistaksis insidansı 2 kat daha fazladır. Erkeklerde kadınlara oranla insidans daha fazladır. Kapalı mekanların fazla ısıtılarak havanın kurutulması, nem yetersizliği ve üst solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığı nedeni ile sonbahar ve kış aylarında epistaksis insidansında artış görülür. Epistaksisin ölüme kadar gidebilen , aspirasyon, hipotansiyon, hipoksi ve devamında miyokard enfarktüsü gibi sonuçları olabilir bu nedenle epistaksis, her yönüyle iyi bilinmesi gereken bir konudur.

Anatomi:
Burnun anatomik yapıları Karotid arterin eksternal ve internal dalları tarafından kanlanmaktadır. Eksternal karotid arterin terminal dallarından olan internal maksiller arterin desenden palatin arter dalı lateral nazal duvara kan sağlar. Bu dal pterigopalatin kanaldan geçerek majör palatin foramenden çıkar. Alveolar prosesin medialinden öne doğru uzanır. İnsisiv foramenden geçerek anterior ve inferior nazal septuma ulaşır ve septal kanlanmaya katkıda bulunur. İnternal maksiller arterin majör bir dalı olan sfenopalatin arter ise orta konkanın hemen arkasındaki sfenopalatin foramenden nazal kaviteye giriş yapar. Alt ve orta konkalara, lateral nazal duvara kan sağlar ve ethmoidal arterler ile anastomoz yapar. Sfenopalatin arterin posterior septal dalı, sfenoid kemiğin altından geçerek septumun postero-inferior kısımlarına kan sağlar. Posterior lateral nazal dalı ise alt ve orta konkaya , alt ve orta meatuslara , maksiller ve etmoid sinüslere kan götürür.
Eksternal karotid arterin bir dalı olan fasiyal arter üst dudak seviyesinde superior labial arter dalını verir. Anterior nazal spinin hemen lateralinden burna giren bu arter anterior nazal septuma ve nazal tabana giden septal dal ve burun kanadına giden alar dal olmak üzere ikiye ayrılır. İnternal karotid arter , oftalmik arterin anterior ve posterior etmoidal arter dalları ile superior septum ve superior lateral nazal duvarın kanlanmasının sağlar.
Posterior etmoid arter optik kanalın ortalama 6 mm anteriorundaki posterior etmidal foramenden geçerek etmoid sinüse girer, ön kafa çukuruna ulaşır ve kribriform laminadan geçerek burna lateral ve septal dallar olarak uzanır. Üst konkanın ve ona bakan septal bölgenin kanlanmasının sağlar. Anterior etmoidal arter medial ve lateral nazal duvarların 1/3 lük ön kısmına kan sağlar. Septal dalı Kiesselbach pleksusuna katılır. Sfenopalatin arter, anterior etmoidal arter, major palatin arter ve superior labial arterler septumun ön kısmındaki Little bölgesinde Kiesselbach pleksusunu oluşturur.

Klinik:
Epistaksisle başvuran hastaları iki temel guruba ayırabiliriz. İlk guruptaki hastalar multiple minör burun kanaması epizodu olan hasta gurubudur ki bunlar Kiesselbach pleksusundan kaynaklanan anterior kanamalı bir çocuk veya genç bir erişkindir. İkinci gurupta ise tek taraflı fakat şiddetli ve uzun süreli burun kanaması olan hasta gurubu bulunur. Bunlar da posterior kanamalı ve altta yatan tıbbi sorunları olan ileri yaştaki yetişkinlerdir.
Oluşum zamanı önceden bilinemediği için hekim epistaksis tedavisine hakim olmalı, telaşa kapılmadan, hastayı da sakinleştirerek müdahale etmelidir. Alınacak öyküde kanamanın hangi taraftan başladığı, süresi, tahmini kan kaybı miktarı, kendiliğinden mi yoksa özel bir durum sonrası mı meydana geldiği , diabet, hipertansiyon, koagülopati gibi başka bir tıbbi sorunun varlığı ve kullandığı ilaçlar sorgulanması gereken temel konulardır.
Burun kanamaları, anatomik yerleşimine göre anterior ve posterior olarak ikiye ayrılır. Anterior kanama maksiller sinüs ostiumunun anteriorundan , posterior kanama ise ostiumun gerisinden köken alan kanamalardır. Anterior kanamalarda kan parlak kırmızı renktedir.Posterior kanamalarda ise renk daha koyu kırmızıdır. Anterior epistaksislerin çoğu anterior nazal septumdaki Little bölgesinde bulunan Kiesselbach pleksusundan kaynaklanır. Kıkırdak septumun diğer bölgeleri, alt konka , orta konkanın ön kısmı ve nazal kubbenin ön kısımları anterior epistaksisin meydana gelebileceği diğer alanlardır. Burnun anterior rinoskopik ve mümkünse endoskopik muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Ancak bazı hastalar masf burun kanaması ile geldikleri için kanama odağının lokalizasyonuna ve ayrıntılı öykü alınmasına olanak kalmaz. Bu hastalarda kanamanın durdurulmasına yönelik girişimlere derhal başlanmalıdır. Önemli ölçüde kan kaybı olanlara derhal damar yolu açılmalı ve sıvı kaybı giderilmelidir. Gerekirse kan verilmelidir. Kardiak monitörizasyon yapılmalı ve pals oksimetre takılmalıdır. Hipertansif hastalarda tansiyon düzenlenmelidir.

Posterior kanamalar, kaynağın saptanmasındaki zorluk ve sıklıkla başka tıbbi sorunların eşlik etmesi nedeni ile hemen daima hekim tedavisi gerektiren ciddi durumlardır. Yüksek ve/veya posterior septal spinler , Woodruff pleksusu, orta konkanın arka kısmı ve sfenopalatin reses , posterior epistaksisin kaynaklanabileceği bölgelerdir. Woodruff pleksusu enfazla posterior kanamalarla ilgilidir ve orta konka arka ucu civarında sfenopalatin arterin nazal kaviteye girdiği sfenopalatin foramen bölgesindedir